Sužavanje krvnih žila i opasnost od srčanog udara vrebaju gotovo sve koji imaju neku kroničnu bolest, a i nakon određene dobi, kada ateroskleroza krvnih žila neminovno napreduje. Kako se liječe ove po život opasne bolesti, ispričao je dr. Dimitar Dimitrov.
Poslovna kartica
♦ Dr Dimitar Dimitrov dio je tima Odjeljenja za kardiologiju UMBAL „Prof. dr. Aleksandra Čirkova“. Dr. Dimitrov je liječnik s iskustvom u području neinvazivne kardiologije i stečenim vještinama u invazivnoj dijagnostici i interventnom liječenju kardiovaskularnih bolesti. Dr. Dimitrov diplomirao je na Medicinskom sveučilištu u Sofiji 2012. godine. Specijalizirao je kardiologiju sa subspecijalizacijom iz “Invazivne kardiologije” 2017. godine.
♦ Aktivno sudjeluje na bugarskim i međunarodnim simpozijima iz svoje specijalnosti – Francuska i Njemačka. 2019. godine završio specijalizaciju u Dublinu, Irska.
– Dr. Dimitrov, zašto su kronične koronarne okluzije jedan od najvećih izazova u invazivnoj kardiologiji?
– Kronične koronarne okluzije najveći su izazov u našem radu, zbog složenosti same intervencije. Naime, rekanalizacija kroničnih okluzija iznimno je dugotrajan, složen i dugotrajan zahvat, s obzirom na to da je potrebno proći kroz potpuno začepljenu, začepljenu žilu s koronarnom vodilicom, uz koju se postavljaju odgovarajući uređaji – baloni i zatim se postavljaju stentovi.
U cijelom svijetu, otkako postoji intervencijska kardiologija – od njezinih početaka sedamdesetih godina prošlog stoljeća pa sve do danas, a pretpostavljam i u budućnosti, uvijek je postojao interes za ove složene zahvate. Zahvaljujući napretku tehnologije i razvoju industrije, stopa uspjeha – kratkoročna i dugoročna – značajno se poboljšava. Sa suvremenim tehnologijama, u svjetskim razmjerima, prema stručnjacima, ona doseže oko 90%, što odgovara smanjenju postotka komplikacija na minimum.
– Što karakterizira sama bolest, možete li pojasniti?
– Kronične koronarne okluzije dio su koronarne bolesti, takozvane ishemijske bolesti srca. Svako ljudsko srce ima tri glavne arterije koje ga opskrbljuju krvlju, a one su najčešće oštećene aterosklerozom. To je proces u kojem dolazi do nakupljanja kolesterolskih plakova u stijenci krvnih žila, u drugoj fazi evolucije, što dovodi do njihovog sužavanja ili potpunog začepljenja. Kod akutne trombotičke okluzije najčešće dolazi do rupture plaka na koji se superponira tromb. Tada govorimo o akutnom koronarnom sindromu – odnosno akutnom srčanom udaru.
Kada se tromb organizira i ta ista blokada postane kronična, a infarkt nije izliječen modernom tehnologijom, nastaje kronična koronarna okluzija. Kronične koronarne okluzije ponekad mogu nastati bez simptoma, osobito u dijabetičara. Kod njih je riječ o okluzivnoj aterosklerozi. Problem je što je kod dijabetičara promijenjen osjećaj boli te ili ne mogu ništa osjetiti te shvate i dožive infarkt ili bolest može biti oligosimptomatska – s minimalnim simptomima koji ne uznemiruju bolesnika i ne traži liječničku pomoć .
Oko 20% svih bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću ima jednu bočnu okluziju arterije – to jest, vrlo često se te kronične koronarne okluzije pronađu kod pacijenata tijekom pregleda zbog boli u prsima, koja je, međutim, posljedica druge arterije – uočena je kao sporedni nalaz. Zato se u svijetu već duže vrijeme vodi rasprava treba li otvoriti kronična začepljenja krvnih žila, tj. revaskularizirati. Velika je rasprava ima li mnogo koristi od tog postupka.
A do 2023. godine postignut je konsenzus o ovom pitanju – osoba može imati kronično začepljenje srčane žile, ali ne bi se svaki od tih pacijenata trebao podvrgnuti postupku otvaranja zahvaćene arterije. Tu je kvaka – ne mogu se svi koji imaju takav problem podvrgnuti angioplastici i stentiranju, nego samo oni kod kojih smo dokazali da to ima koristi.
Prvi uvjet je da pacijenti imaju simptome koji su se očitovali u svakodnevnom životu ili ih moramo isprovocirati nekom vrstom stres testa – stres scintigrafijom, stres ehokardiografijom. Drugim riječima, moramo dokazati da srce te osobe pati jer je došlo do začepljenja arterije, a njezinim deblokadom će profitirati i sam pacijent. Stoga, ne samo u preporukama, nego iu dobroj medicinskoj praksi, zahtjev je dokazati dobrobit ovog postupka za svakog pacijenta.
– Kako mjerite stupanj začepljenja arterije?
– Dijagnostički dio uvijek uključuje koronarografiju
Ovo je test koji pokazuje krvne žile srca. U 90% slučajeva radi se kroz arteriju zapešća, a sam pregled traje nekoliko minuta. Nakon toga se postavlja dijagnoza – vidi se stupanj začepljenja, ima li suženja ili nema. Ako su začepljenja i suženja vrlo opsežna, pacijenti se češće šalju na operaciju, odnosno operaciju premosnice, jer se ovakvo liječenje pokazalo dugoročno boljim od stentiranja. Dok kod ograničenijih takvih nalaza ili prikladne anatomije za tu svrhu, radi se stentiranje, odnosno interventno liječenje.
dr. Dimitar Dimitrov
– Možete li vrlo kratko objasniti koja je razlika između stenta i premosnice?
– Ukratko, teško je objasniti, jer razlika je odavde do neba. Kirurškom revaskularizacijom i aorto-koronarnom premosnicom liječenje koronarne bolesti počelo je još u prošlom stoljeću. Prvo, radi se o operativnom zahvatu – otvorenom kirurškom zahvatu, koji se radi u općoj anesteziji, s posebnom opremom za premosnicu srce-pluća. Uz njegovu pomoć grade se nove žile – praktički se koristi vena s noge, a posljednjih 30 desetljeća i arterije s prsnog koša. Ali to je predmet kardiokirurgije.
Naša uloga kao interventnih kardiologa je raditi postupke postavljanja stenta koji izbjegavaju operaciju. Vaskularne proteze postavljaju se na mjesto suženja ili začepljenja čime se osigurava protok krvi u arterijama. Ove dvije metodologije su komplementarne, tj. ni jedno ni drugo nije lijek za sve bolesti. Postoje pacijenti koji su pogodni za kirurško liječenje – to su dijabetičari s opsežnom triklonalnom zahvaćenošću. Kada postoji višestruka blokada u mnogim arterijama, u većini slučajeva pacijenti se upućuju na operaciju. Kada imaju manje striktura ili je njihov rizik od operacije previsok, tada se podvrgavaju stentiranju. O svemu tome odlučuje takozvani “Heart Team”.
Ovo je kardiološki tim koji bi svaka bolnica trebala imati. Takav kardiološki tim uključuje: kardiologa, kirurga, anesteziologa. I svakog pacijenta treba zasebno procijeniti i raspraviti o njemu, jer se o riziku jednog ili drugog zahvata mora raspravljati unutar tog tima specijalista, a zatim s pacijentom.
I nešto što je vrlo važno – pacijent sam odlučuje koji će mu tretman biti primijenjen. No, da bi mogao donijeti takvu odluku, mora biti dovoljno dobro informiran o svom stanju. Kronične koronarne okluzije u prošlosti uvijek su usmjeravale izbor liječenja – bilo da se radi o operaciji ili postavljanju stenta – prema operaciji. Zbog manje uspješnosti ovih zahvata i većeg rizika češće se koristila premosnica.
Danas, međutim, zahvaljujući razvoju naše tehnologije i vještinama koje stječemo, ti pacijenti sada imaju i drugu opciju, a ne samo operaciju, što je u ovom slučaju vrlo važno.
– Nedavno je bolnički tim bio na edukaciji kod jednog od vodećih specijalista u svijetu – prof. dr. Shevketa Gorgolua. Što ste korisnoga dobili iz njegovog iskustva – primjenom inovativnih metoda liječenja ili usavršavanjem svojih vještina u liječenju kroničnih koronarnih okluzija?
– Edukacija nije bila usmjerena toliko na inovativne metode terapije kroničnih koronarnih okluzija, koliko na iskustvo samog operatera – prof. Shevketa, koji je specijaliziran za ove postupke. Nije nam demonstrirao nešto što ne znamo raditi, poput metodologije, već nam je pokazao takozvane “tips and tricks” – suptilnosti primijenjene terapije.
Pokazao nam je praktične vještine s kojima uspješno radi, a mi smo ih, kako kažu, upijali kako bismo ih mogli koristiti iu našem operativnom djelovanju. Zahvaljujući njegovom velikom iskustvu – stručnjak je svjetskog glasa, ovi zahvati se mogu napraviti s visokim postotkom uspješnosti, uz minimalan rizik za pacijenta.
I, zapravo, način liječenja je uvijek isti – otvaranje arterije i postavljanje stenta, ali sam proces otvaranja, prolazak vodilice ispred okluzije je ono što uspješno demonstrira. Ti su se postupci uvijek radili iu Bugarskoj, s različitim stopama uspjeha. Ali prof. Shevket pokazao je doista svjetsku klasu i stopostotnu uspješnost. Od 8 pacijenata, 8 su bili uspješni zahvati. Njegova osobna uspješnost je 93% za prošlu godinu što je zaista jedinstven uspjeh.
– Što se tiče stentiranja, kakve su mogućnosti novih, modernih stentova?
– U zadnjih 10 godina došlo je do revolucije u tom smjeru od strane proizvođača, od strane industrije. Sami stentovi su se sve više poboljšavali, izravno dovodeći do značajnog poboljšanja ranih i kasnih ishoda. Prije su uglavnom postojali obični – takozvani “bare metal” stentovi, bez emisije lijekova.
Posljednjih 10 godina koriste se samo stentovi s lijekom, čime je njihovo plašenje drastično smanjeno, gotovo na minimum. Zapravo, problem sa stentovima prije je bio taj što su se suzili u prvoj godini nakon postavljanja. Naravno, to ne ovisi samo o vrsti stentova, već io njihovoj lokaciji i veličini, ali oni su se previše sužavali da bi naš rad bio konkurentan kardiokirurgiji. To jest, postojale su stope čak 10-15% gužve ponekad u dijabetičara.
Dok je danas, s novim stentovima, ta stopa realno ispod 3% i sada je više iznimka, što je veliki uspjeh. I to je dovelo do napretka u našem radu kao interventnih kardiologa. Zato danas s boljim uspjehom liječimo sve složeniju bolest, koja je prije bila strogo predmet kardiokirurgije, sve teže bolesnike, sve složenije lezije. I vjerujem da će tako biti i ubuduće.
– Koliki je uopće život modernog stenta? Odnosno, postoji li razdoblje “upotrijebiti do” nakon postavljanja?
– Nema roka valjanosti. Sve dok je pacijent živ, stent je u njemu. Prognoza je dobra. Vrlo rijetko imamo suženje stenta.
– Što pacijenti trebaju promatrati nakon postavljanja stenta?
– Ono što bi pacijenti nakon stentiranja trebali učiniti i što bi im kardiolog objasnio jest da će morati strogo uzimati propisane lijekove i što je najvažnije – promijeniti način života. Kao što je Hipokrat rekao, prije nego što izliječite pacijenta, pitajte ga hoće li promijeniti stvari koje su dovele do njegove bolesti.
Odnosno, ako ne promijeni stil života, ne kreće se više, ne hrani se racionalno, ne prestane pušiti i ne uzima lijekove, što god radi kardiolog, bilo da je u pitanju stent ili premosnica. , neće biti dobar Suprotno tome, ako pacijent promijeni stvari, dobro će živjeti. Ugradnja stentova i premosnica kod nas iu kardiokirurgiji ne liječi bolest, već njene komplikacije. Bolest se liječi pacijentom i medicinskim liječenjem, lijekovima.
– Koje nove metode i naprednije tehnike očekujete u skoroj budućnosti u invazivnoj kardiologiji?
– Što će biti u budućnosti ne možemo sa sigurnošću znati, ali ono čemu se nadam da će se dogoditi jest da će se veći postotak pacijenata liječiti endovaskularnim metodama liječenja. Odnosno, ne samo ljudi koji imaju koronarnu bolest, već i oni sa strukturnim bolestima, jer intervencijska kardiologija sada ima novu podpodjelu – na Zapadu postoje centri koji liječe ne samo srčane žile, već i zaliske i strukturne bolesti .
Naime, endovaskularne metode liječenja sve više ulaze i zahvatit će širi spektar kardiologije. To će dovesti do većeg broja liječenih pacijenata, poboljšati njihovu kvalitetu života i preživljavanje. Praktično, u Bugarskoj je kardiologija jedna od rijetkih, ako ne i jedina specijalnost u kojoj je u posljednjih 30 godina zabilježen pad smrtnosti. I to velikim dijelom zahvaljujući invazivnoj kardiologiji i kardiokirurgiji.
Milena Vasileva
